Formularz wniosku o dofinansowanie
Konkurs grantowy: Moc lokalnych inicjatyw II –
wsparcie osób z niepełnosprawnościami w
województwach małopolskim i podkarpackim.

Operator grantu: Fundacja Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu

Finansowanie: Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON).

I. Dane wnioskodawcy

1. Pełna nazwa organizacji / grupy nieformalnej:

 

2. Forma prawna:

 

3. Adres siedziby:

 

4. Powiat:

 

5. Województwo:

 

6. Numer KRS / innego rejestru (jeśli dotyczy):

 

7. Osoba do kontaktu (imię, nazwisko, telefon, e-mail):

 

8. Adres e-mail organizacji:

 

9. Strona internetowa / profil w mediach społecznościowych (jeśli dotyczy):

10. Rok powstania organizacji:

11. Opis zrealizowanych przez organizację projektów w ciągu dwóch ostatnich lat:

12. Czy w ciągu dwóch ostatnich lat organizacja realizowała projekty dofinansowane z PFRON, jeśli tak to jakie?:

13. Czy organizacja znajduje się na terenie powiatu: bieszczadzkiego, leskiego, strzyżowskiego, Tarnobrzeg (miasto na prawach powiatu)?:

 

 

II. Informacje o projekcie

1. Tytuł projektu:

 

2. Obszar realizacji (gmina/powiat):

 

3. Miejsce realizacji działań:

 

4. Okres realizacji projektu:

 

5. Kwota wnioskowanego grantu (20 000 – 50 000 zł):

 

 

III. Opis projektu

1. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu):

 

2. Cel projektu:

 

3. Grupa docelowa (osoby z niepełnosprawnościami, rodziny, opiekunowie, wolontariusze,
liderzy):

 

4. Planowane działania:

 

5. Opis planowanych działań (harmonogram):

 

6. Oczekiwane rezultaty projektu:

 

 

IV. Partnerzy projektu (jeśli dotyczy)

1. Nazwa partnera:

 

2. Zakres zaangażowania:

 

3. Forma współpracy:

 

 

V. Budżet projektu

1. Budżet projektu:

Koszt całkowity: 0,00 PLN

z tego do pokrycia z dotacji: 0,00 PLN

z tego ze środków finansowych własnych, środków finansowych z innych źródeł publicznych lub pozostałe: 0,00 PLN

koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy: 0,00 PLN

 

 

VI. Promocja projektu

Opisz sposób informowania o finansowaniu ze środków PFRON (np. logo PFRON, informacje
na stronie, media społecznościowe, komunikaty prasowe).

 

 

VII. Oświadczenia

 

 

Miejscowość, data: ,

Imię i nazwisko osoby upoważnionej:

Stanowisko:

Podpis elektroniczny / kwalifikowany / profil zaufany: _________________________

 

 

 

Data przesłania/zapisania wniosku w systemie:

 

 

 

Załączniki

Statut organizacji:

Analiza ryzyka:

Standard minium:

Deklaracja partnerstwa: